Приложение 1
Заведующему
МДОУ «Детский сад №10
комбинированного вида»
Овсянниковой Ирине Александровне
от
____________________________________________
____________________________________________
паспорт ___________________ выдан _____________
__________________________________________________
__________________________________________________,
проживающей по адресу:
________________________
_________________________________________________,
контактный телефон: _____________________________
ЗАЯВЛЕНИЕ №______от _____________
Прошу принять________________________________________________________________________________,
(ФИО ребёнка)
«___»_______________ 20_____ года рождения, место рождения_______________________________________
(свидетельство о рождении: серия___________ номер________________, выдано_________________________
______________________________________________________________________________________________)
проживающего по адресу: ________________________________________________________________________,
на обучение по___________________________________образовательной программе дошкольного образования
(основной/адаптированной)
в группу ______________________________________________________________________________________
(общеразвивающей направленности /компенсирующей направленности)
с режимом пребывания___________________________________с _______________________________________
(полного/сокращенного/ кратковременного)
(дата зачисления в ДОУ)
Выбираю язык образования______________________________как родной (не родной) язык из числа языков
(нужное подчеркнуть)
народов Российской Федерации.
Сведения о родителях (законных представителях) ребенка:
Мать__________________________________________________________________________________
Контактный номер телефона:_____________________________________________________________________
Адрес электронной почты:_______________________________________________________________________
Отец:__________________________________________________________________________________
Контактный номер телефона:_____________________________________________________________________
Адрес электронной почты:_______________________________________________________________________
«__» _________________
__________________
______________________
дата
подпись
расшифровка
С уставом, лицензией на право осуществление образовательной деятельности, с образовательными
программами и другими документами, регламентирующими организацию и осуществление образовательной
деятельности МДОУ «Детский сад №10 комбинированного вида», правами и обязанностями воспитанника
ознакомлен(а).
«__» ____________
_________________
____________________
дата
подпись
расшифровка
Потребность в обучении по адаптированной образовательной программе дошкольного образования и (или)
создании специальных условий для организации обучения и воспитания ребёнка –инвалида в соответствии с
индивидуальной программой реабилитации инвалида имеется (не имеется): ___________________________
(нужное подчеркнуть )
«__» ____________
дата
_________________
подпись
____________________
расшифровка
